Formulaire d’urgence dentaire en période Covid-19 Votre nom Votre prénom Votre adresse de messagerie Numéro de téléphone Numéro de registre national (au verso de votre carte d'identité, commence par votre date de naissance à l'envers) Votre praticien au sein du cabinet (si vous êtes déjà venus) ---Cédric Micheli Votre urgence dentaire Depuis quand souffrez-vous ? Echelle de la douleur (de 1 à 10) ? Par rapport à vous, où est située la dent problématique ? ---en haut à droiteen haut à gaucheen bas à droiteen bas à gauche Souffre-vous ? Au froid ouinon Au chaud ouinon A la pression ouinon Douleur lancinante ouinon Présentez-vous un gonflement ? ouinon La douleur vous réveille-t-elle la nuit ? ouinon Avez-vous pris des médicaments ? ouinon Si oui, lesquels, combien et depuis combien de temps ? Avez-vous des problèmes médicaux particuliers ? Si oui, merci de les expliquer Toute autre information que vous jugeriez utile à nous communiquer sur votre état de santé ou sur le problème dentaire pour lequel vous nous contactez Photos éventuelles (3 maximum) COVID-19 Présentez-vous un des symptômes suivants ? Fièvre (plus de 37,5°C):ouinon Toux:ouinon Anosmie (perte de l'odorat) brutale sans obstruction nasale: ouinon Agueusie (perte du goût): ouinon Difficulté respiratoire ouinon Avez-vous suivi un dépistage positif au Covid-19 ou êtes-vous en attente d'un résultat de dépistage ? ouinon Avez-vous été en contact avec un cas confirmé ou probable du Covid-19 il y a moins de 14 jours (voyages et/ou déplacements) ? ouinon Présentez-vous: - une anomalie chronique ou un trouble fonctionnel du système respiratoire ? ouinon - une anomalie cardiaque grave ? ouinon - un diabète sucré ? ouinon - un surpoids ? ouinon - une maladie rénale sévère nécessitant une dyalise ou une transplantation rénale ? ouinon - une diminution de la résistance aux infections telles que les maladies auto-immunes, après transplantation d'organe, dans les troubles hématologiques malins, dans les troubles immunitaires congénitaux ou acquis, dans le traitement oncologique (chimiothérapie, radiothérapie) des tumeurs malignes ? ouinon