Formulaire nouveau patient

Afin de mieux vous connaitre et ainsi de pouvoir vous soigner dans les meilleures conditions, nous vous demandons de bien vouloir remplir ce formulaire

Ce questionnaire médical doit être actualisé en permanence , nous vous demandons donc de nous signaler directement toute modification éventuelle de votre état de santé.








    Votre adresse

    Rue

    Numéro

    Code postal

    Commune

    Pays

    Questionnaire de santé (confidentiel)

    Nom du médecin traitant

    Téléphone du médecin traitant

    Etes-vous en bon état de santé générale ?ouinon
    Si NON, merci de préciser

    Etes-vous allergie ou supportez-vous mal une substance ou un médicament ? (Ex: Penicilline) ouinon
    Si OUI, merci de préciser

    Prenez-vous de manière régulière des médicaments ? ouinon
    Si OUI, lesquels et pourquoi ?

    Avez-vous déjà été gravement malade ou opéré (au niveau du visage) ? ouinon
    Si OUI, merci d'expliquer ?

    Etes-vous fumeur ? ouinon
    Si OUI, combien de cigarettes par jour en moyenne ?

    Mademoiselle, Madame, êtes vous enceinte ? ouinonpeut-être
    Si oui (félicitations !), depuis combien de mois ?
    Allaitez-vous ? ouinon

    Avez-vous déjà eu une hémorragie nécessitant un traitement ? ouinon
    Etes-vous sujet à des malaises, nausées, vertiges, pertes de connaissances ? ouinon

    Avez-vous déjà eu des problèmes particuliers avec vos soins dentaires ? ouinon
    Si OUI, merci de spécifier

    Etes-vous porteur d'une valve cardiaque artificielle ? ouinon

    Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
    troubles cardiaquesouinon
    hypertensionouinon
    hypotensionouinon
    asthmeouinon
    maladie du sangouinon
    maladie du foieouinon
    diabèteouinon
    rhumatisme articulaire aiguouinon
    hépatiteouinon
    maladie cardiovasculaireouinon
    maladie de l'estomacouinon
    maladie des reinsouinon
    épilepsieouinon
    maladie de la glande thyroïdeouinon
    maladie des poumonsouinon
    déficit immunitaireouinon
    HIVouinon
    cancerouinon
    arthroseouinon
    tuberculoseouinon

    Avez-vous d'autres informations médicales ou autres à nous communiquer ?