Titre
MademoiselleMadameMonsieur
Votre nom (de jeune fille pour les femmes)

Votre prénom

Votre date de naissance
]
Votre adresse de messagerie

GSM

Numéro de registre national (au verso de votre carte d'identité, commence par votre date de naissance à l'envers)

Eventuelle assurance dentaire complémentaire autre que la mutuelle

Votre adresse

Rue

Numéro

Code postal

Commune

Pays

Questionnaire de santé (confidentiel)

Nom du médecin traitant

Téléphone du médecin traitant

Etes-vous en bon état de santé générale ?ouinon
Si NON, merci de préciser

Etes-vous allergie ou supportez-vous mal une substance ou un médicament ? (Ex: Penicilline) ouinon
Si OUI, merci de préciser

Prenez-vous de manière régulière des médicaments ? ouinon
Si OUI, lesquels et pourquoi ?

Avez-vous déjà été gravement malade ou opéré (au niveau du visage) ? ouinon
Si OUI, merci d'expliquer ?

Etes-vous fumeur ? ouinon
Si OUI, combien de cigarettes par jour en moyenne ?

Mademoiselle, Madame, êtes vous enceinte ? ouinonpeut-être
Si oui (félicitations !), depuis combien de mois ?
Allaitez-vous ? ouinon

Avez-vous déjà eu une hémorragie nécessitant un traitement ? ouinon
Etes-vous sujet à des malaises, nausées, vertiges, pertes de connaissances ? ouinon

Avez-vous déjà eu des problèmes particuliers avec vos soins dentaires ? ouinon
Si OUI, merci de spécifier

Etes-vous porteur d'une valve cardiaque artificielle ? ouinon

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de:
troubles cardiaquesouinon
hypertensionouinon
hypotensionouinon
asthmeouinon
maladie du sangouinon
maladie du foieouinon
diabèteouinon
rhumatisme articulaire aiguouinon
hépatiteouinon
maladie cardiovasculaireouinon
maladie de l'estomacouinon
maladie des reinsouinon
épilepsieouinon
maladie de la glande thyroïdeouinon
maladie des poumonsouinon
déficit immunitaireouinon
HIVouinon
cancerouinon
arthroseouinon
tuberculoseouinon

Avez-vous d'autres informations médicales ou autres à nous communiquer ?